提请受理复验的药品检验机构

复验药品名称

批        号

规格

生产或配制单位

复验样品数量

复验样品是否为原药品检验机构检验后的留样

库存数量

原药品检验机构

原检验报告书编号

报告日期

不合格检品报告书收到日期

原检验不合格项目及数据

申请复验项目及理由

申请复验单位

（盖  章）

申请复验单位地址和邮编

申请复验单位联系电话

申请复验单位经手人

申请复验日期

受理复验经手人

受理申请复验日期

审批意见

备注：